AANMELDINGSFORMULIER GEMEENTEVERGADERING 15 OKTOBER A.S.
Aanmelding kan via dit aanmeldingsformulier vanaf maandag 5 oktober tot en met donderdag 8 oktober, via e-mail bij Hans Camfferman camfferman27bamb@live.nl of telefonisch bij Marja Beyers.
In het laatste geval dient men de gegevens van het aanmeldingsformulier mondeling aan haar door te geven.
Aanvang 19:30 uur in de Oud-Katholieke kerk H.Johannes de Doper, Hoge Gouwe 107 te Gouda
(zie verder de nieuwsbrief van 15 september en elders op de website)
Gegevens deelnemers (* wissen wat niet van toepassing is)
Deelnemer 1.
Voornaam en achternaam ………………………………………………
Geboortedatum ………………………………
Gezondheidsvragen ………………. (doorhalen wat niet van toepassing is)
- Heeft u nu corona?ja/nee *
- Heeft u nu huisgenoten/gezinsleden met corona?ja/nee *
- Heeft u één of meerdere van de volgende symptomen: verkoudheid,
niezen, hoesten, keelpijn, benauwdheid, koorts (meer dan 38ºC)ja/nee * - Heeft u huisgenoten/gezinsleden met deze symptomen?ja/nee *
- Bent u in thuisisolatie?ja/nee *
Deelnemer 2.
Voornaam en achternaam ………………………………………………
Geboortedatum ………………………………
Gezondheidsvragen ………………. (doorhalen wat niet van toepassing is)
- Heeft u nu corona?ja/nee *
- Heeft u nu huisgenoten/gezinsleden met corona?ja/nee *
- Heeft u één of meerdere van de volgende symptomen: verkoudheid,
niezen, hoesten, keelpijn, benauwdheid, koorts (meer dan 38ºC)ja/nee * - Heeft u huisgenoten/gezinsleden met deze symptomen?ja/nee *
- Bent u in thuisisolatie?ja/nee *
Zijn deelnemer 1 en 2 huisgenoten van elkaar?ja/nee *
——————————————————————————————————————————
Deze gegevens zijn bedoeld om vier weken door het kerkbestuur te bewaren voor eventueel contactonderzoek door de GGD. De gegevens worden behandeld als vertrouwelijk. Na vier weken worden de gegevens vernietigd.